派出所：
兹有 前来我处申请办理/代为申办 的出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ，请协助调查，并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致
敬礼
北京市方圆公证处
年 月 日
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